Załącznik 1 do Regulaminu Konkursu 
o Nagrodę Ambasadora Nowej Europy
AMBASADOR NOWEJ EUROPY – EDYCJA 2017 
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY KSIĄŻKI

Organizator:
Europejskie Centrum Solidarności w Gdańsku

Partner:
Kolegium Europy Wschodniej im. Jana Nowaka-Jeziorańskiego we Wrocławiu

Termin nadsyłania zgłoszeń: 31 stycznia 2017 – decyduje data stempla pocztowego

Po wypełnieniu i wysłaniu kwestionariusza należy wysłać sześć egzemplarzy zgłaszanej książki na adres:
Europejskie Centrum Solidarności
plac Solidarności 1
80-863 Gdańsk
z dopiskiem:		  KONKURS O NAGRODĘ AMBASADOR NOWEJ EUROPY

Nazwa Wydawnictwa		
	
Prezes / Dyrektor Wydawnictwa			

	Imię	Nazwisko	
			
DANE WYDAWNICTWA	
		
Adres Wydawnictwa		
(korespondencyjny)	Ulica	
		
	2 wiersz adresu	
			
	Miasto	Województwo / Stan / Okręg	
			
	Kod pocztowy	Kraj	
Adres strony www		
E-mail		
Numer telefonu		
	
DANE KSIĄŻKI	
		
Autor / Autorzy książki	

	
Tytuł książki	

Tłumacz(e) książki	

Opis książki		
		
	Maksymalna dozwolona liczba znaków: 3000.	
Rok wydania:		
Uwagi do Organizatora:		
	Maksymalna dozwolona liczba znaków: 2000.	
Zaznacz	 Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Europejskie Centrum Solidarności w Gdańsku, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych.	
		
Miejscowość, data	Podpis i pieczęć